Daniel RosenblattDaniel Rosenblatt:
Psychotherapie im AIDS-Zeitalter
Aspekte der Arbeit mit AIDS-Patienten
Mehr als ein Dutzend Jahre sind ins Land gegangen, seit die Medizin festgestallt hat, daß ein neuer Virus das Immun-System angreift. Der "Human Immune Deficiency Virus" wurde HIV genannt, der Verursacher von AIDS. Seit 1981 sind 160000 Amerikaner an der Krankheit gestorben. Man geschätzt, daß wenigstens zwei Millionen weitere Amerikaner infiziert sind. Bis heute gibt es keine Heilung.
Ich denke, es ist schwer für die allgemeine Öffentlichkeit, die Tragweite dieser zerstörerischen Entwicklung zu begreifen. Ein weiteres Thema ist die Gruppe der Betroffenen. Ungefähr 60 Prozent der Infizierten sind entweder homosexuelle oder bisexuelle Männer. Unter den homosexuellen Männern von New York City und San Francisco haben nach Schätzungen offizieller Stellen 50 Prozent AIDS oder sind HIV-positiv. Daraus folgt, daß sie alle sterben werden, wenn keine Therapie gefunden wird. Wenn wir diesen Prozentsatz auf die ganze heterosexuelle Bevölkerung der Vereinigten Staaten hochrechnen, könnten wir über hundert Millionen Tote voraussagen.
Mir ist keine vergleichbare Krise der öffentlichen Gesundheit bekannt, die eine spezielle soziale Gruppe betrifft. Ich erinnere mich an die Polio-Epidemien der 1930er und 40er Jahre. Die Zahlen waren allerdings viel kleiner, und die Polio verbreitete sich gleichmäßig unter der Bevölkerung. Während der großen Grippe-Epidemie von 1918-19 starben viele Menschen, wiederum gleichmäßig in der Bevölkerung verteilt. Darüber hinaus dauerte die Epidemie, so schwer sie auch war, nur zwei Jahre, obwohl die Wirkungen natürlich fortdauerten, wenn Kinder zu Waisen und Familien zerstört wurden. Wie dem auch sein, das Gemetzel, das Sterben, dauerte jedenfalls nicht länger als zwei Jahre.
Was ist die Besonderheit der AIDS-Krise? In der nahen Zukunft steht zu erwarten, daß eine Gemeinschaft die Hälfte ihrer Population verliert. Darüber hinaus bleibt diese spezielle Gemeinschaft - trotz einiger gegenwärtiger Änderungen - das Objekt von unausrottbarer sozialer und politischer Diskriminierung. In einigen Städten haben sich Fälle von Homophobie und offiziell geduldeter Schwulen-Hatz als Folge der durch AIDS hervorgerufenen Angst gehäuft.
Unglücklicherweise sind die Wissenschaftler immer noch hilflos gegenüber kritischen Aspekten des AIDS-Virus und seiner Manifestationen. Obwohl die Lebenserwartung der Erkrankten erhöht werden konnte, kann vielen einzelnen Kranken nicht geholfen werden. Es scheint keine Naturgeschichte der Krankheit zu geben; im Laufe ihrer Entwicklung müssen die Infizierten wiederholt ins Krankenhaus, leiden sie an Auszehrung, schlimmen Entstellungen, Erblindung, Paralyse und Geisteskrankheiten.
Als Psychotherapeut in dieser Zeit habe ich eine Reihe von Männern behandelt, die starben, ihre Partner, ihre Freunde und einige ihrer Familienmitglieder. Ich habe keine Frau und kein Kind mit AIDS behandelt - ein Artefakt meiner Klientel. Aber ich glaube, daß meine Arbeit mit schwulen Männern auch relevant ist für die Behandlung von Frauen. Die traditionelle Praxis der Psychotherapie muß aufgrund spezieller Aspekte von AIDS verändert werden und ich möchte im folgenden zu erklären versuchen, was geändert werden muß.
In den ersten dreißig Jahren meiner Praxis hatte ich nur einen Patienten, der starb, während ich ihn behandelte, einen Mann mit Krebs. In den folgenden zwölf Jahren sind ungefähr hundert Männer in meiner Bekanntschaft gestorben oder es ist gewiß, daß sie sich infiziert haben. Ich habe eine Gruppe homosexueller Männer über mehr als zwanzig Jahre geleitet. Achtundsechzig Prozent dieser Gruppe sind jetzt gestorben, oder es ist bekannt, daß sie sich infiziert haben. Krankheit und Trauer sind die Säulen meiner therapeutischen Arbeit mit schwulen Männern geworden. Was folgt aus diesen harten Fakten für die Behandlung?
Zuerst habe ich meine Vorstellung geändert, was Behandlung bedeutet. Vorher versuchte ich, Individuen in die Lage zu versetzen, ihr Leben zu steuern, ihre Traumata aus vergangenen Zeiten zu überwinden und gangbare Wege zu finden, sich ihres Lebens in der Zukunft zu erfreuen und ihre Vorstellungen zu verwirklichen. Oft zitierte ich Freud: "Geschichte ist nicht Schicksal." Heute allerdings ist die Geschichte der HIV-Infizierten schicksalhaft. Diejenigen, die infiziert sind, werden sicher in nicht zu ferner Zukunft sterben. Ihre Tage sind im wahrsten Sinne des Wortes gezählt. Obwohl einige wenige Männer nach der Infektion zwölf Jahre überleben mögen, lebt die Mehrheit jetzt jeweils nur noch zwei bis drei Jahre.
Heute können die Therapeuten nicht mehr unter der hoffnungsvollen Prämisse handeln, daß ihre Anstrengungen den Infizierten zu einem glücklichen, gesunden und erfolgreichen Leben verhelfen. Stattdessen erleben wir das melancholische Abenteuer, einen Menschen zu seinem frühen Tod zu begleiten. Wir können ihm nur anbieten, alles in unserer Macht Stehende zu tun, damit er ein den Umständen von schmerzhafter Krankheit und vorzeitigem Tod angemessenes gutes Leben führen kann.
Obgleich ich eine traditionelle Therapie anbieten könnte, um Angst, Schuld, Depression, Paranoia oder Verdrängung zu lösen, kann ich nicht die Gesundheit des Individuums wiederherstellen; und darum habe ich das Gefühl von Versagen. Dabei ist es nicht mein Gefühl der Großartigkeit, das verletzt ist, sondern mein Anspruch, mich auf die geänderten Umstände der Therapie einzustellen. Ich habe es nicht mit Patienten zu tun, die eine Zukunft haben, sondern die mit all ihrer Angst, Schuld, Depression, Paranoia und Verdrängung dem Tod in die Augen schauen müssen.
Zusätzlich zu meiner Hauptaufgabe, psychische Probleme zu behandeln, habe ich meine Unterstützung, die ich meinen Patienten anbiete, sehr stark ausgedehnt. Ich habe eine ganz neue Dimension hinzugefügt, die der Bezeugung. Ich werde diese Erweiterungen kommentieren, aber erst die psychologischen Dimensionen behandeln, die ich schon erwähnt habe: Angst, Verdrängung, Paranoia, Depression und Schuld.
Angst
Fast jeder hat Angst. Angst, in der Karriere zu versagen, verlassen zu werden, eine verhängnisvolle Affäre zu haben, umziehen zu müssen. Gelegentlich hat man existentielle Angst vor dem Tod, die gewöhnlich mit Schuldgefühl und Depression einhergeht. In gleicher Weise gibt es Leute, die hypochondrische Ängste pflegen, ihre Gesundheit zu verlieren, oder die von somatischen Symptomen berichten, die aber psychischen Ursprungs sind. Es ist nicht verwunderlich, daß HIV-Positive verstärkt auf diese Weise reagieren. Darüber hinaus sind ihre Ängste oft in der Realität begründet, nicht in der Furcht. Der Patient wird sehr wahrscheinlich eine Reihe von Symptomen entwickeln und nach Ausschlag, Schwellungen der Lymphknoten, Schweißausbrüchen in der Nacht, Gewichtsverlust, Auszehrung Ausschau halten. Viel Zeit verwende ich in den Sitzungen, wirkliche Symptome zu diskutieren; ich versuche, die auszusortieren, die in Furcht und Angst begründet sind, und herauszufinden, wie mit denen umgegangen werden kann, die real sind.
Eine besondere Angst umgibt den Schrecken zu entdecken, ob man wirklich infiziert ist. "Soll ich den AIDS-Test machen? Ist es besser, unwissend zu sein und mein Leben zu leben, als sei ich gesund, oder zu entdecken, daß ich mit einer schrecklichen Krankheit infiziert bin, für die es keine Heilung gibt?" Dieser Kampf um die Entscheidung, sich testen zu lassen, kann kompliziert werden durch die Furcht vor einer autoritären Regierung oder einer homophoben Öffentlichkeit, die verlangt, daß alle HIV-Infizierten in Konzentrationslager eingeliefert werden. Obgleich dies eine offensichtlich paranoide Unterstellung ist, will ich daran erinnern, daß es eine ähnliche Diskussion gegeben hat, was mit Personen zu geschehen habe, die in New York City an einer virulenten Tuberkulose erkranken.
Mein Rat ist immer gewesen, den Test machen zu lassen und herauszufinden, wie es um die Gesundheit steht. Ich empfahl dies der Selbsthilfegruppe "Gay Men's Health Crisis", für die ich vor sechs Jahren gearbeitet habe. Aber man ignorierte meine Empfehlung, weil sie damals als politisch "nicht korrekt" galt. In meiner Praxis gebe ich die Empfehlung weiterhin. Bislang hat nur einer sich dem Vorschlag widersetzt. Er stimmt mit der Idee überein, aber seine Angst ist so groß, daß er es nicht über sich bringt, seinen Arzt zu konsultieren. Er erwägt, den Arzt von meiner Praxis aus anzurufen, das Ergebnis in einer Sitzung entgegenzunehmen, nur der Zählung der T-Zellen zuzustimmen. Die Debatte geht weiter. Er hat keine Symptome, aber er weiß, daß sein Liebhaber, den er seit acht Jahren hat, HIV-negativ ist. Allerdings hat dieser Patient wenigstens fünfzehn Freunde, die gestorben sind, und er hatte zu vielen von ihnen eine intime Beziehung.
Ich fragte mich selbst nach diesem Patienten und seiner Situation. Angenommen, er sei beunruhigt, ob er Lungenkrebs habe oder nicht. Sein Vater war ein starker Raucher gewesen und starb an dieser Krankheit vor zwanzig Jahren. Angenommen, mein Patient sei auch ein starker Raucher gewesen, habe das Rauchen aber vor drei Jahren aufgegeben. Gegenwärtig hätte er keine offenen Symptome, aber er werde von der Vorstellung verfolgt, daß er Lungenkrebs habe. Was würde ich tun?
Ich bin überzeugt, daß ich mich sicher genug fühlen würde, folgende Diagnose zu stellen und folgenden Behandlungsplan vorzulegen: Der Patient leidet aufgrund des Todes seines Vaters an einem "Überlebens-Schuldgefühl", und als Folge seiner Identifikation mit dem Vater hypostasiert er den eigenen Tod. Ich würde diese Ideen mit meinem Patienten erforschen, Rollenspiele mit ihm machen, die Rolle seines Vaters und Arztes spielen und dann die Rollen tauschen, so daß er seinen Arzt und seinen Vater spielt.
Bei dem Patienten, über den ich hier rede, habe ich berechtigte Zweifel, so sicher zu sein, daß ich seine körperliche Gesundheit abschätzen kann. Darüber hinaus bin ich nicht bereit, die Verantwortung dafür zu übernehmen, nachdrücklich darauf zu bestehen, daß er den HIV-Test macht. In der Interaktion mit diesem individuellen Menschen bin ich nicht willens zu versuchen, ihn zu zu drängen, etwas zu tun, was er nicht will, weil es heißen kann, ihn zu zwingen, seinem Tod ins Auge sehen zu müssen. Ich bin willens, mitzumachen, über seine Hypochondrie Witze zu machen, über sie zu lachen, aber ich bin nicht gewillt, ihn über einen gewissen Punkt hinaus zu drängen, wenn ich dabei das Risiko eingehe, daß ich von ihm verlange, herauszufinden, ob er mit dem tödlichen Virus infiziert ist. Meine Gedanken dabei sind: Wenn du erfährst, daß du infiziert bist, möchte ich nicht den Vorwurf von dir hören, ich hätte dich gedrängt, deinen sicheren Tod herauszufinden. Für den Fall, daß er tatsächlich erführe, HIV-positiv zu sein, schütze ich mich von meinen eigenen Schuldgefühlen, ihn zu einer Handlung geführt zu haben, die er hätte vermeiden wollen.
Angenommen, er sei mein bester Freund, was würde ich tun? Ich würde ihn fragen, ob er wolle, daß ich ihn zum Arzt begleite, so wie ich einmal angeboten habe, eine Patientin zu einer Abtreibung zu begleiten. Sie schämte sich für ihren aus einer flüchtigen Affäre herrührenden Zustand, fühlte sich gedemütigt, und bestand darauf, ohne die Begleitung jenes Mannes zur Abtreibung zu gehen. Obwohl mein geängstigter Patient jedoch keine Symptome hat und es gute Gründe gibt, anzunehmen, daß er "negativ" sei, erreiche ich mit ihm meine Grenze und akzeptiere, daß er zu diesem Zeitpunkt nicht in der Lage ist, sich dem Test zu unterziehen; und ich bin nicht willens, die Verantwortung dafür zu übernehmen, ihn zur Erforschung seines Schicksals zu drängen.
Diese kurze Behandlungs-Episode illustriert den Grad der Angst sowohl beim Therapeuten als auch beim Patienten, wenn es um den HIV-Status geht. Beide müssen sich ständig mit Leben und Tod auseinandersetzen, Krankheit und Schmerz und Leid. Mit diesen Themen kann ich nicht unpersönlich, klinisch oder professionell distanziert umgehen. Meine Ausbildung als Therapeut schloß ein, authentisch und aufrichtig zu sein und mit meinem Patienten in Kontakt zu treten, mich auf Bubers Modell der Ich-Du-Beziehung zu stützen. Der Tribut, den es zu entrichten gilt, wenn ich nach diesem Konzept mit HIV-positiven Patienten arbeite, ist groß.
Ich gebrauche oft die Analogie des Holocaust. Vielleicht die Hälfte der europäischen Juden kam im Holocaust um, der ungefähr fünf Jahre dauerte. Vielleicht die Hälfte der amerikanischen homosexuellen Männer werden sterben. Wie kann man lernen, diesen unendlichen Holocaust zu überleben? Verdrängung ist eine Antwort. Das Mittel der Verdrängung steht in Zusammenhang mit anderen psychologischen Reaktionen meiner Patienten, und so werde ich beim Thema der Verdrängung mit der Diskussion der Verteidigungs-Strategien fortfahren.
Verdrängung
Verdrängung ist eine der frühesten und primitivsten Verteidigungs-Strategien. Nach Freud ist Verdrängung dem Realitätsprinzip entgegengesetzt, und während das Kind wächst und sich entwickelt, stärkt sich sein Ego, und es wird fähig, den Schmerz der Realität zu ertragen. Die meisten Therapeuten sind sich zu fein, Verdrängung bei erwachsenen Patienten einzusetzen. Sie ist grob, brüchig, oberflächlich, Ausdruck der kindlichen Omnipotenz-Phantasie, meist Teil psychotischen Verhaltens. Ich habe gelernt, mich mit der Verdrängung zu verbünden und verschiedene ihrer Dimensionen zu erkennen.
Ein Patient, ein jüngerer Sänger mit einer Ader für Introspektion und mit großer Phantasie, kam wegen einer in die Brüche gegangenen Liebesbeziehung in die Therapie. Nach zwei Wochen entschied er sich aus freien Stücken, sich testen zu lassen, und es kam heraus, daß er HIV-positiv sei. Ich habe nie jemanden gesehen, der diese Diagnose so offensichtlich ruhig entgegennahm. Es war sicher nicht meine Intention, seine Angst oder Furcht zu erhöhen. Allerdings stellte ich Fragen über die Art, wie er nun sein Leben ändern wolle. Er war ziemlich sicher, daß er nicht sterben werde, daß er Wege finden würde, um zu überleben, und war sich gewiß, daß er noch viele Möglichkeiten im Leben habe. Ich betrachtete dies als große Verdrängung. Ich glaubte, er habe schwere therapeutische Arbeit vor sich, um mit der wahren Gestalt seiner Gesundheit in Berührung zu kommen. Kurz darauf akzeptierte er das Engagement bei einem weltweiten Revival von "The Kind and I". Er beendete die Therapie mit dem Hinweis, während der Tour sporadisch in Kontakt zu bleiben.
Ich fand ähnliche Formen der Verdrängung bei einer Beratung mit einem Architekten. Obwohl er wußte, daß er HIV-positiv sei, sprach er mit niemandem darüber: keinem Freund, keinem Liebhaber, keinem Familienmitglied, keinem Mitarbeiter. Ich fragte ihn nach dem Grund, warum er diese wichtige Information für sich behalte. Er sprach von seiner Scham, seine Homosexualität zugeben zu müssen, von seinem Wunsch, seine Freunde nicht mit seiner Situation zu belasten, von seinem Gefühl, bei guter Gesundheit zu sein. So lange er der einzige war, der von seinem HIV-Status wußte, fühlte er keine Notwendigkeit, sich mit der Bedeutung der Krankheit auseinanderzusetzen.
Ein anderer Patient entwickelte etwas, das ich rationale Verdrängung nennen möchte. Er akzeptierte die Gefahr für seine Gesundheit, die AIDS darstellte, aber er entschied, daß er die Krankheit besiegen könne. Er ging zu einem Kräuterkundigen, ernährte sich makrobiotisch, engagierte Masseure, unterzog sich einer Akupunktur. Sein Ziel war nicht nur, ein besseres Leben zu leben, sondern die Krankheit mit Hilfe der alternativen Medizin zu bekämpfen. Mit Blick auf seine Krankheit sagte er: "Ja, ich bin infiziert, aber ich kann's überwinden." Sein Glaube erlaubte es ihm, seine letzten Tage mit Hoffnung zu durchleben. Er entschied sich auch, die Therapie zu verlassen, als er die alternative Medizin entdeckte, und ich war wirklich dankbar, daß ich nicht seine rationale Verdrängung unterstützen mußte, obwohl ich keinen Versuch gemacht hätte, seine Verdrängung zu durchbrechen.
Andere Patienten nehmen Zuflucht zu dem, was ich funktionale Verdrängung nenne. Ihre Formel lautet: "Ich weiß, daß ich sterben werde. Alle von uns werden sterben, aber vielleicht sterbe ich früher. Mit diesem Wissen zu leben, ist bedrohlich. Wie kann ich es erreichen, so gut wie möglich zu leben, ohne von der erschreckenden Information überwältigt zu werden? Ich werde mit einer Teil-Verdrängung leben, dann wird jeder Tag einfacher. Allerdings, um auf meine Gesundheit achten und Pläne für die Zukunft machen zu können, muß ich von Zeit zu Zeit meine Verdrängung aufheben."
Die funktionale Verdrängung bewegt sich zwischen den Polen der großen Verdrängung - ich bin OK, ich hab's im Griff - und des großen Horrors - warum mache ich nicht einfach Schluß und bringe das Unvermeidliche hinter mich. Das Individuum kämpft darum, eine Balance zu finden, die eine Weile hält, dann kommt eine neue Krise, zum Beispiel eine dramatische Verringerung der T-Zellen, gefolgt von dem Prozeß, eine neue Balance zu finden.
Paranoia
Neulich hat Spike Lee im amerikanischen Fernsehen der Meinung Ausdruck verliehen, daß die Entstehung des AIDS-Virus und seine Verbreitung unter Schwulen, Schwarzen und Hispaniern eventuell auf die Aktivitäten der US-Regierung zurückzuführen sei. Er fuhr fort, indem er andere Formen von Forschung und Aktivitäten aufzählte, die die Regierung unterstützt habe und die für die Schwarzen in der Vergangenheit nachteilig und grausam waren. Sicherlich hat Lee recht, was die Vergangenheit angeht; aber ich zweifle daran, daß die Regierung für die AIDS-Epidemie verantwortlich ist. Die Homosexuellen, Schwarzen und Hispanier sind jedoch so verängstigt durch die Tatsache, daß sie unter den AIDS-Infizierten überrepräsentiert sind, daß sie jemanden finden müssen, den sie verantwortlich machen können - und da bietet sich die Regierung eben an. Gewiß waren die vergangenen Regierungen unter Reagan und Bush diesen drei Gruppen gegenüber besonders negativ eingestellt. Es ist allerdings ein großer Unterschied zwischen einer negativen Einstellung zu Schwulen, Schwarzen oder Hispaniern und einer Politik des Genozids.
Ich verstehe das so: Der AIDS-Virus ist hauptsächlich unter Drogenabhängigen verbreitet, weil sie Nadeln mit verseuchtem Blut austauschen, und unter Homosexuellen, die Analverkehr praktizieren. Indem sie die Verantwortung für die Krankheit einer feindlichen Regierung aufbürden, vermeiden es die einzelnen, einen Blick darauf werfen zu müssen, wie ihr eigenes Verhalten mit zu der Ansteckung beigetragen hat. Vor 1981, als man die Existenz von AIDS noch nicht kannte, benutzten die Drogenabhängigen die Nadeln gemeinsam und praktizierten Homosexuelle Analverkehr als Lebensform ihrer Wahl. Unglücklicherweise wußte niemand, was diese Verhaltensweisen bedeuteten. Jetzt mag es erleichtern, die Regierung zu beschuldigen, aber ich hoffe, Drogenabhängige sind clever genug, keine Nadeln mehr zu tauschen, und Homosexuelle sind nachdenklich genug, Safer Sex zu machen. (Meine Betonung liegt auf Safer Sex, denn ich weiß, daß Kondome in zehn Prozent der Fälle undicht sind oder reißen. In anderen Zusammenhängen resultiert daraus schlimmstenfalls eine ungewollte Schwangerschaft oder die Infizierung mit einer heilbaren Geschlechtskrankheit. Im Kontext von AIDS kann daraus der Tod resultieren.)
Einige Patienten erzählten mir, daß sie glauben, die AIDS-Epidemie sei von der Regierung fabriziert worden. Man kann diese Meinung in verschiedenen Publikationen lesen oder im Fernsehen hören. Als Therapeut ist es meine Verantwortung, festzustellen, wie wichtig die Paranoia für einen Patienten ist. Normalerweise würde ich daran arbeiten, daß der Patient seine eigenen Projektionen annimmt. Hier allerdings bin ich zufrieden, das Symptom herunterzuspielen, wenn der Patient nicht von der Idee besessen ist. Ich mache meine eigene Meinung deutlich, daß der Virus eine neue Mutation sei, die erst in den letzten zehn Jahren bekannt geworden sei, und daß sie vielleicht schon einige Jahre früher stattgefunden habe, aber es einige Zeit gebraucht habe, bis sie stark genug war, sich unter einer Population zu etablieren, die sich als Wirt anbot. Außerdem weise ich darauf hin, daß viele Heterosexuelle, Weiße, Frauen, Kinder und Bluter infiziert sind, und ich zweifle, daß dies auch im Sinne der Regierung ist. Und damit beende ich das Thema. Ich bin nicht darauf erpicht, eine Differenz zwischen mir und dem Patienten herauszustellen, die auf der Meinung über den Ursprung des Virus basiert. Wichtiger noch ist, daß es dem Patienten nicht hilft, mit seiner Krankheit zu leben, wenn seine Paranoia verringert wird, es sei denn, die Paranoia ist überwältigend. Ich behalte mir das Recht vor, die Symptome auszuwählen, auf die ich mich konzentriere. Und es ist ratsam, sich zu erinnern, daß auch die Paranoiden Feinde haben. Ein großer Teil der Mediziner hat eine eigene beschämende Geschichte paranoider Reaktionen auf AIDS-Patienten.
Depressionen
Bevor ich die Depression diskutiere, möchte ich kurz zwischen dem Gefühl der Traurigkeit und der Depression unterscheiden. Wie Sie wissen, ist Traurigkeit eine gesunde emotionale Antwort auf eine Situation, die Verlust, Kummer, Tod, Enttäuschung oder Versagen beinhaltet. Das Leben besteht nicht nur aus einem Lächeln oder einem Strauß Rosen.
Depression dagegen ist eine neurotische oder psychotische Unordnung, die nicht notwendigerweise durch einen wirklichen Verlust ausgelöst wird. Das Kontinuum der Emotionen zwischen Glück und Trauer ist lebenswichtig und bedeutsam.
Im Umgang mit Patienten muß ich zwischen denen unterscheiden, die wirklich über den Verlust ihrer Gesundheit trauern, über die Bedrohung ihres Lebens, über den Tod von Freunden, über das Ende ihrer Karrieren, und denen, die neurotisch an die Idee gebunden werden, zu leiden, schuldig zu sein, und die sich dann in der Depression verlieren. Mit denen, die authentisch trauern, teile ich meine eigene Trauer und akzeptiere die Legitimität ihrer Gefühle. Ich versuche nicht, ihre Traurigkeit wegzunehmen. Ich denke, sie ist angemessen, heilsam, sensibel und entspricht einer richtigen Einschätzung ihrer Lage.
Ich behandle jene, die in ihrem Leiden und in ihrer Depression verloren gehen, die nicht länger in der Lage sind, zu unterscheiden zwischen dem Grund ihrer Trauer und einem Gefühl von Hoffnungs- und Hilflosigkeit, wie ich das bei jedem depressiven Patienten tun würde. Allerdings wird auch mein Herz von Depression ergriffen. Letztlich sind wir beide hilflos dem Wüten der Krankheit gegenüber. Aber selbst mit angeschlagener Gesundheit ist es möglich, ein erfülltes, wenn auch begrenztes Leben zu führen, und wir, Patient und Therapeut, nehmen diese Chance wahr, nach einem Weg dahin zu suchen. Später, wenn ein AIDS-Patient den Punkt erreicht, wo sein Leben sich dem Ende zuneigt, mag er Selbsttötung in Betracht ziehen, und ich bin bereit, diese Entscheidung zu unterstützen. Ich habe bisher nicht mit einem Patienten gearbeitet, der diese Wahl getroffen hätte, aber ich weiß von anderen, die es getan haben, und ich akzeptiere ihre Entscheidung. Die letzten Stadien von AIDS können eine grausige, endlose medizinische Prozedur heraufbeschwören, die wenig dabei hilft, das letzte Leiden zu lindern. Ich glaube, die Entscheidung für das Sterben ist genauso angemessen und ratsam wie die, bis zum Ende zu leben.
Schuld
Schuld ist eine psychologische Reaktion, die jeder kennt, der mit Homosexuellen arbeitet. Trotz der vielen Bücher, die über das Thema geschrieben wurden, wissen wir immer noch nicht, wie und durch welche Mechanismen ein Individuum seine sexuelle Identität erreicht. Eine einfache Erklärung ist, daß ein Individuum eine freie Wahl trifft. In Wirklichkeit wählt niemand bewußt seine sexuelle Orientierung. Sie hat sich vor langer Zeit und in weiter Ferne im mystischen Halbschatten der Kindheit formiert. Was gewählt wird, ist, wie man sich verhält, wenn man seine sexuelle Identität entdeckt hat. Mehr noch, eines der Dinge, die die AIDS-Epidemie ans Licht gebracht hat, ist, daß die Wahl nicht ausschließlich homo- oder heterosexuell ausfällt, sondern bei einer beachtlichen Zahl von Männern auch bi-sexuell.
Mit dem Einsetzen der AIDS-Epidemie hat sich das Maß der Schuldgefühle bei homosexuellen Männern stark erhöht. Die emotionale Gleichung, daß homosexueller Sex gleich Sünde sei und den Tod zur Folge habe, wird für viele Realität. Entweder sehen sie, wie Freunde aufgrund ihrer Sexualität infiziert werden, oder sie finden sich selbst infiziert. Da vieles von ihrer früheren Erziehung sie dazu bringt, sich selbst als krank oder sündig anzusehen, ist es leicht für sie, den nächsten Schritt zu tun und zu interpretieren, daß sie die Strafe Gottes treffe. Selbst in dem offensichtlich Lebenslustigen stecken noch Rudimente der fundamentalistischen Religion. Ich gehe so weit zu behaupten, daß einer der vielen Gründe für den häufigen Partnerwechsel bei vielen Homosexuellen darin liegt, daß sie keine Bindung mit einem Mann eingehen, um nicht der sozialen Ächtung ausgesetzt zu sein, die es auslöst, wenn sie mit einem Mann zusammen leben. Viele flüchtige Abenteuer in dunklen Spelunken und Bars bieten beides, die Befriedigung der sexuellen Wünsche und eine große Dosis Schuldgefühl, um für die Sünden zu büßen.
Oft vermeiden die Infizierten jede sexuelle Aktivität. Sexualität hat sie in die Klemme gebracht; darum muß Sex jetzt aufgegeben werden. Ich habe bemerkenswert wenig Erfolg darin, diese Abwendung vom Sex, diese Phobie vor sexueller Lust zu überwinden. Unbeschadet von den vielen Diskussionen, die ich mit Patienten habe, bleiben viele von ihnen keusch, asexuell, allein. Vernunft und Begierde verblassen gegen den Glanz ihrer Krankheit und deren Ursache.
Ich will damit nicht sagen, daß alle HIV-positiven Männer ihre Fähigkeit verlieren, ein aktives sexuelles Leben zu führen. Die Zeitungen sind voll mit zu vielen übertriebenen Geschichten von Infizierten, die in unbändiger Wut andere zu infizieren versuchen. Ich sage nur, daß ich in meiner eigenen Arbeit zu meiner Verwunderung erfolglos war, meine Patienten dazu zu bringen, sich wenigstens ein bißchen sexuelle Befriedigung zu gönnen, selbst wenn sie für sich und ihre Partner sicher ist. Das Schuldgefühl über sexuelle Handlungen wird durch die Infektion so verstärkt, daß Sex als dreckig angesehen und permanent tabuisiert wird.
In drei verschiedenen Fällen sind Patienten zu einer Sitzung mit Schuldgefühlen gekommen, weil sie ungeschützten Sex hatten, obwohl sie infiziert sind. Ich war fast so empört wie sie. Sie riskieren eine zweite Infektion und eine Infektion des anderen. Der Akt hatte bereits stattgefunden. Er konnte nicht wieder rückgängig gemacht werden. So tat ich mein bestes, die Patienten aufzufordern, den ernsten Folgen ihres Tuns Beachtung zu schenken. Ich versuchte nicht, Schuld zuzuweisen oder neue Schuldgefühle aufzubauen. Ich arbeitete dafür, daß sie in Zukunft Safer Sex als normale Verhaltensweise akzeptieren und unkontrollierte Alkohol- und Drogeneinnahme vermeiden sollten, aber ich zittere auch bei dem Gedanken, wie leicht Schuld und Raserei in destruktives Verhalten umschlagen.
Eine andere Art des Schuldgefühls, die sowohl meinen Patienten als auch mir geläufig ist, ist die Überlebens-Schuld. Wenn jemand stirbt, für den wir etwas empfinden, werden wir von diesem Verlust geschüttelt. Oft taucht die Frage auf: "Warum er? Warum nicht ich?" Oder: "Warum mußte er sterben? Warum darf ich weiterleben?" Natürlich gibt es keine sinnvollen Antworten auf diese Fragen, aber der Überlebende fühlt sich niedergeschlagen und schuldig, teils als Mittel, um mit dem Verlust fertigzuwerden und aus Unfähigkeit, eine befriedigende, rationale Erklärung für den Tod zu finden. Eine ähnliche Reaktion auf dieses Schuldgefühl ist die Furcht und Panik des Gedankens: "Ich werde der nächste sein. Ich bin genauso schuldig wie der, der gerade gestorben ist." Wiederholt habe ich diese Reaktion bei gesunden Männern festgestellt, die sich einem Test unterzogen hatten und bei denen keine Infektion festgestellt worden war. Einige Leute lassen sich wieder und wieder testen, um sich zu versichern, daß sie nicht infiziert sind, obwohl sie Safer Sex praktizieren oder gar keinen Sex haben. Sie können nicht glauben, daß sie dem Schicksal entkommen sind, dem ihre Freunde und Geliebten erlegen sind.
Einige Schwule trauern, seit das Zeitalter von AIDS vor dreizehn Jahren angefangen hat. Ein Patient sagte neulich zu mir: "Als Peter starb, blätterte ich mein Telefonbuch durch, um zu schauen, wen ich informieren sollte, aber ich fand, daß alle anderen auch tot waren." Ein anderer Patient, der in der Unterhaltungsbranche arbeitet, kommt einmal im Monat und erzählt mir von einem weiteren Freund oder Bekannten, der gerade gestorben ist. Es bleiben ihm inzwischen nicht mehr viele Freunde, und neulich sprach er davon, aus seinem Job auszusteigen und Leichenbestatter zu werden.
Was tue ich in solchen Fällen? Ich kann den Berg von Toten nicht wegdenken, hinter dem das Leben dieser Männer stattfindet; wir können sie nicht auffordern, ihren Kummer zu überwinden. Was ich tue, ist, meinen Schmerz mit ihnen zu teilen und zu hoffen, daß in der gemeinsamen Trauer auch etwas Heilung stattfinden wird. Ein Schwert hängt über unserem Leben. Eine Antwort auf die endlose Liste der Toten ist es, in Starre zu verfallen. Ich fühle mich erinnert an Geschichten, was Soldaten im ersten Weltkrieg im Schützengraben widerfuhr. In Verdun und Amiens, wo Hunderttausende starben, wurden die Lebenden in den Schützengräben emotional betäubt. Wenn sie den vollen Schrecken dessen, was geschah, gespürt hätten, wären sie nicht in der Lage gewesen, weiterzumachen. In Eliots "Murder in the Cathedral" singt der Chorus: "Viele starben. Mehr noch werden sterben." Wenn es so viele Tote gibt, wird es zuviel, auf jeden mit Gefühl zu reagieren. Ich frage mich oft, wie die Krankenschwestern auf den Kinderstationen mit Krebs ihre Arbeit tun können, ohne auszubrennen. Wir brennen aus. Manchmal hilft schwarzer oder tiefschwarzer Humor, die Spannung zu lösen; aber manchmal ist Gefühlsstarre ein Segen, so wie ein verwundeter Teil des Körpers bei einem bestimmten Grad der Verletzung taub und gefühllos wird. Nach dem achtzigsten toten Bekannten, wie viel kannst du bei dem einundachtzigsten noch fühlen?
Nun, das alles klingt ja ziemlich düster, und das ist es auch. Aber ich weil auch noch sagen, daß ich stark beeindruckt bin, wie viel Würde und Stärke diese Männer haben. Das Klischee eines schwulen Mannes legt eher eine belanglose und oberflächliche Lebenseinstellung nahe. In Wirklichkeit, denke ich, basiert das Klischee darauf, daß die Homosexuellen in Reaktion auf ihre Außenseiterrolle versuchen, unbeschwert und fröhlich zu tun. Als allerdings die Epidemie begann, hat die homosexuelle Gemeinschaft mit großer Reife und Stärke reagiert, und das hat auch die Männer ausgezeichnet, mit denen ich gearbeitet habe. Ich höre von Leuten, die nicht mit solcher Würde und Integrität reagiert haben, und ich empfinde es als Privileg, daß ich soetwas nicht selbst erfahren habe. Ungeachtet dessen, wie durcheinander und aufgeregt einige meiner Patienten oberflächlich betrachtet waren, nachdem sie mit der Realität ihres Zustandes konfrontiert wurden, hat die Mehrheit es geschafft, nobel und erwachsen zu leben.
Manchmal fühle ich mich, als säße ich im Zeugenstand der Geschichte während einer schlimmen Zeit. Ich erwarte das Ende der Verhandlung und den Abschluß des Falles. Vor vielen Jahren sagte ich, zwei Dinge wolle ich in meiner Zeit erleben: (1) Daß Frauen das Recht auf Abtreibung erhielten. (2) Daß das Sowjet-Imperium zusammenbräche. Vor vierzig Jahren waren das phantastische und unrealistische Wünsche. Aber sehet, beide sind in Erfüllung gegangen. Nun füge ich hinzu, daß ich noch das Ende des AIDS-Zeitalters bezeugen können möchte.
(Aus dem Amerikanischen von Karola Tembrins)
Über den Autor:
DR. DANIEL ROSENBLATT
wurde 1925 in Detroit/Michigan geboren. Er studierte in Harvard und Cambridge und erlernte Gestalttherapie bei Laura Perls. Nach einer langjährigen akademisch-wissenschaftlichen Tätigkeit arbeitet er seit über 30 Jahren in seiner privaten psychotherapeutischen Praxis in New York. Er ist "Fellow" und ehemaliger Vizepräsident des New Yorker Instituts für Gestalttherapie und leitet Ausbildungsgruppen in Gestalttherapie in den USA, Europa, Australien und Japan. Er ist Direktor des "Social Science Programs" im New Yorker Department of Health und Direktor für Soziale Studien an der Einstein-Universität, Abteilung Gesundheitsvorsorge.
Sein Buch "Gestalttherapie für Einsteiger". Eine Anleitung zur Selbstentdeckung" erschien als Co-Produktion des Gestalt-Instituts Köln GIK und des Peter Hammer Verlags. Seine Gespräche mit Lore Perls, der Mitbegründerin der Gestalttherapie erschien ebenfalls in dieser Reihe unter dem Titel: "Der Weg zur Gestalttherapie".
AKTUELL: Soeben haben wir ein neues Buch von Daniel Rosenblatt veröffentlich: "Zwischen Männern". Gestalttherapie und Homosexualität. Es ist wieder eine Co-Produktion mit dem Hammer Verlag.
Als Audio-Cassette veröffentlichten wir soeben seinen Vortrag "Bin ich meines Bruders Hüter? Anmerkungen zur Gestalttherapie mit AIDS-Patienten". Dem Vortrag in englischer Sprache liegt eine deutsche Übersetzung bei. Kosten: 19,80 DM (Lieferung versandkostenfrei). Zur Bestellung hier unsere eMail-Anschrift:
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